Inschrijvingsdatum: …...../…..../201.....
Datum van eerste training: ..….../.….../201.....
Naam:
..............................…..…....…...…...
Voornaam:
................................................
M / V
Adres:
....................................................................................................
Postcode: ..…….........
Gemeente:........................………........................…
GSM/Tel.: .....…..................
Beroep:
....................................................................................
Geboren te:
.............................................……....
op: .…...../……...../…....
E-mail: ………………….......................................………………………………..
Website: ……………………………………………….................................……..
Reeds aangesloten bij:
................…..…………........
Klub
nr.: ...........…............ Federaal nr.:
…..........................